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Nome
Cognome
Data di nascita * (gg/mm/aaaa)
esempio: 31/12/1979
Luogo di nascita
Provincia
(Nazione estera)
Agrigento
Alessandria
Ancona
Aosta
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Carbonia-Iglesias
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Ferrara
Firenze
Foggia
Forli-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Napoli
Novara
Nuoro
Olbia-Tempio
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio Calabria
Reggio Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Medio Campidano
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Ogliastra
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Monza e Brianza
Nazione *
Italia
Afghanistan
Aland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo Democratic Republic
Cook Islands
Costa Rica
Cote D'Ivoire (Ivory Coast)
Croatia (Hrvatska)
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
F.Y.R.O.M. (Macedonia)
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
France Metropolitan
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain (UK)
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea (North)
Korea (South)
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
Neutral Zone
New Caledonia
New Zealand (Aotearoa)
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian Territory
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
S. Georgia and S. Sandwich Isls.
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent & the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovak Republic
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
Spain
Sri Lanka
St. Helena
St. Pierre and Miquelon
Sudan
Suriname
Svalbard & Jan Mayen Islands
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
US Minor Outlying Islands
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Yugoslavia
Zambia
Zimbabwe
Stato civile *
single
coniugato/a
separato/a
vedovo/a
Professione *
Titolo di studio
Lavoro e mansioni
I campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori
1. Soffre di disturbi organici?
SI
NO
2. Soffre di disturbi psichiatrici?
SI
NO
3. Ha un pensiero più ricorrente?
SI
NO
4. Ha subito cambiamenti di mansioni?
SI
NO
5. Definisce le qualità ambientali del lavoro buone?
SI
NO
6. Le definisce cattive?
SI
NO
7. Sussistono motivi di rischio e di infortunio?
SI
NO
8. Avvengono cambiamenti nel personale?
SI
NO
9. E' a conoscenza delle strategie del lavoro?
SI
NO
10. Le relazioni con i superiori sono buone?
SI
NO
11. Le relazioni con i colleghi sono aperte e comunicative?
SI
NO
12. E' a conoscenza di molestie fisiche sul lavoro?
SI
NO
13. E' a conoscenza di molestie psicologiche sul lavoro?
SI
NO
14. E' a conoscenza di molestie sessuali sul lavoro?
SI
NO
15. Definisce il lavoro da lei svolto piacevole?
SI
NO
16. Definisce il lavoro da lei svolto interessante?
SI
NO
17. Definisce il lavoro da lei svolto inutile e noioso?
SI
NO
18. E' messo nelle condizioni migliori per lavorare?
SI
NO
19. Le vengono riconosciuti i meriti professionali?
SI
NO
20. Il suo stato di salute è buono?
SI
NO
21. Il suo stato di salute è mediocre?
SI
NO
22. Il suo stato di salute è pessimo?
SI
NO
23. Si è assentato molto per motivi di salute?
SI
NO
24. Si è assentato poche volte?
SI
NO
25. Non si è mai assentato dal lavoro?
SI
NO
26. Ritiene di avere un umore euforico?
SI
NO
27. L'umore è indifferente?
SI
NO
28. L'umore è ansioso?
SI
NO
29. L'umore è depresso?
SI
NO
30. Le molestie fisiche, psicologiche, sessuali provengono dai superiori?
SI
NO
31. Provengono dai colleghi di lavoro?
SI
NO
32. La situazione all'interno della famiglia è serena?
SI
NO
33. E' indifferente?
SI
NO
34. E' litigiosa?
SI
NO
35. Sente di farcela a superare i suoi problemi da solo?
SI
NO
36. Per superare i suoi problemi ha bisogno del partner?
SI
NO
37. Per superare i suoi problemi ha bisogno della famiglia?
SI
NO
38. Per superare i suoi problemi ha bisogno degli amici?
SI
NO
39. Per superare i suoi problemi ha bisogno del medico?
SI
NO
40. Ha avvertito un calo dell'interesse sessuale?
SI
NO
41. Si è accorto di aver avuto un cambiamento di carattere?
SI
NO
42. Ha mai pensato di licenziarsi?
SI
NO
43. Non ha più stima di se stesso?
SI
NO
44. Fuma più del solito?
SI
NO
45. Ha iniziato ad usare bevande alcoliche o altre sostanze regolarmente?
SI
NO
46. Soffre di ipertensione o di tachicardia?
SI
NO
47. Soffre di disturbi del colon o ha spesso diarrea ?
SI
NO
48. Stenta ad addormentarsi?
SI
NO
49. Si sveglia stanco la mattina?
SI
NO
50. Si sottopone a controlli medici?
SI
NO
51. Si sottopone a controlli medici raramente?
SI
NO
52. Si sottopone a controlli medici frequentemente?
SI
NO
53. Sente di valere meno degli altri?
SI
NO
54. Crede di valere più degli altri?
SI
NO
55. E' più stimato in casa?
SI
NO
56. E' più stimato al lavoro?
SI
NO
57. Ritiene di non essere stimato dagli altri?
SI
NO
58. Ha poca fiducia negli altri?
SI
NO
59. Ha molta fiducia negli altri?
SI
NO
60. Se si dovesse dare da solo una valutazione di sé, lo saprebbe fare?
SI
NO
61. E se lo dovesse valutare il suo superiore pensa che lo saprebbe fare?
SI
NO
62. E' amato sul posto di lavoro?
SI
NO
63. E' odiato sul posto di lavoro?
SI
NO
64. Ha una buona idea del suo lavoro?
SI
NO
65. E' stato assunto per concorso?
SI
NO
66. E' stato assunto per conoscenze?
SI
NO
67. Pensa di lavorare molto?
SI
NO
68. Pensa di dedicare tutte le sue energie al lavoro?
SI
NO
69. E' contento del suo lavoro?
SI
NO
70. Ritiene il suo lavoro importante?
SI
NO
71. E' creativo nel suo lavoro?
SI
NO
72. I datori di lavoro ed i colleghi le consentono di essere creativo sul lavoro?
SI
NO
73. Se vengono operati cambiamenti nel lavoro, ciò le causa ansia?
SI
NO
74. L'arrivo di un nuovo dirigente la preoccupa?
SI
NO
75. L'assunzione di un nuovo collega di lavoro le fa piacere?
SI
NO
76. Durante il lavoro può usufruire di una pausa?
SI
NO
77. Va a prendere un caffè o legge il giornale in orario di lavoro?
SI
NO
78. Utilizza liberamente internet sul posto di lavoro?
SI
NO
79. Pensa che i dirigenti possano avere dei problemi esistenziali?
SI
NO
80. Le consentono di frequentare corsi di aggiornamento professionale?
SI
NO
81. Può avere incontri professionali formativi?
SI
NO
82. Si può aggiornare sul suo lavoro?
SI
NO
83. Discute del lavoro con i suoi colleghi?
SI
NO
84. Teme che i suoi colleghi le rubino le idee?
SI
NO
85. Ha fiducia dei suoi colleghi di lavoro?
SI
NO
86. Pensa che i superiori si aspettino da lei risultati importanti?
SI
NO
87. Pensa che la sottovalutino?
SI
NO
88. E' insicuro dei risultati del suo lavoro?
SI
NO
89. Crede che lei possa svolgere compiti superiori a quelli che svolge?
SI
NO
90. Quando esce di casa, pensa ai compiti che l'aspettano sul posto di lavoro?
SI
NO
91. Pensa che la sovraccarichino di mansioni?
SI
NO
92. E' convinto di meritare il ruolo che copre?
SI
NO
93. Crede di poter ricoprire un ruolo superiore?
SI
NO
94. I capi la informano delle decisioni importanti sul lavoro?
SI
NO
95. Pensa di essere ignorato/a nelle decisioni aziendali?
SI
NO
96. I colleghi le nascondono notizie o circolari di lavoro?
SI
NO
97. Sente di poter esprimere le sue potenzialità con il lavoro?
SI
NO
98. Si sente capace di svolgere i compiti che le vengono affidati?
SI
NO
99. Riesce a finire il lavoro nel tempo che le viene dato?
SI
NO
100. Si porta a casa parte del lavoro da fare?
SI
NO
101. Ha mal di testa quando sta a casa o fuori dal lavoro?
SI
NO
102. Le mettono a disposizione gli strumenti che le servono (telefono, computer, ecc.)?
SI
NO
103. Le hanno tolto qualche strumento di lavoro?
SI
NO
104. Si trova in ambiente adeguato al lavoro che svolge?
SI
NO
105. Le manca l'aria perché l'ambiente è, piccolo?
SI
NO
106. Si trova a lavorare in un ambiente da solo?
SI
NO
107. Le fa piacere dividere l'ambiente di lavoro con altri?
SI
NO
108. Il rapporto con i suoi colleghi è buono?
SI
NO
109. Pensa che la sua carriera le sia stata ostacolata?
SI
NO
110. Può parlare liberamente ed esprimere le proprie idee nel lavoro?
SI
NO
111. Il lavoro ha un ruolo importante nella sua vita?
SI
NO
112. Il lavoro interferisce con la sua vita affettiva?
SI
NO
113. Il lavoro è in sintonia con la vita di relazione?
SI
NO
114. Ha tempo sufficiente per le cose che intende fare fuori dal lavoro?
SI
NO
115. A casa, legge mai un libro?
SI
NO
116. Passa molto tempo davanti al televisore?
SI
NO
117. Va al cinema o al teatro?
SI
NO
118. Esce col partner e con i figli?
SI
NO
119. Fa sport?
SI
NO
120. Si sente sorvegliato sul posto di lavoro?
SI
NO
121. Ha mai ricevuto richiami disciplinari nel lavoro?
SI
NO
122. E' stato mai dequalificato (il ruolo corrispondente ad una qualifica inferiore)?
SI
NO
123. E' stato mai demansionato (abolizione di mansioni contrattuali)?
SI
NO
124. E' stato qualche volta trasferito?
SI
NO
125. Viene preso in giro dai colleghi per come veste?
SI
NO
126. Crede che i suoi colleghi parlino male di lei, a sua insaputa?
SI
NO
127. Ha mai notato cambiamenti nel comportamento dei suoi colleghi?
SI
NO
128. Al lavoro subisce provocazioni?
SI
NO
129. Al lavoro ha mai crisi di panico?
SI
NO
130. Al lavoro si sente inadeguato e solo?
SI
NO
131. Soffre di gastrite?
SI
NO
132. Ha palpitazioni?
SI
NO
133. Ha paura di ammalarsi?
SI
NO
134. Ha paura di morire?
SI
NO
135. Ha mai avuto pensieri autolesionisti?
SI
NO
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